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世界肝炎日|健康中國,廣生堂科普邀您同行

發布:2019-07-28 | 來源: | 浏覽:972

今年是第九個世界肝炎日,我國國家衛生健康委員會疾病預防控制局確定的宣傳主題爲:積極預防,主動檢測,規範治療,全面遏制肝炎危害。

《非一線核苷(酸)類似物經治慢性乙型肝炎患者治療策略調整專家共識》

口服核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎(CHB)重要和有效的方法之一。从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑,国内外指南将NAs类药物分为一线和非一线用药。《非一線核苷(酸)類似物經治慢性乙型肝炎患者治療策略調整專家共識》主要针对目前正在使用非一线NAs类药物且有效的患者,如何规范地调整为一线NAs类药物,并强化CHB初始抗病毒治疗必须选择一线NAs类药物,使患者既可以获得更好的抗病毒疗效,提高患者的依从性,同时又可避免药物严重不良反应的发生。

抗病毒治療是治療慢性乙型肝炎最重要和最有效的方法。大量臨床研究和臨床實踐證明,通過長期抗病毒治療,清除或抑制乙型肝炎病毒,可以明顯改善患者的肝髒生物化學指標,並使肝組織炎症和纖維化得到緩解或逆轉,同時還可以阻止和延緩疾病進展爲肝硬化或肝細胞癌,從而改善患者的長期預後。

自2015年以來,國內外肝病學會(包括世界衛生組織)有關CHB的防治指南從抗病毒作用強弱及耐藥方面考慮,均推薦恩替卡韋、富馬酸替諾福韋二吡呋酯和富馬酸丙酚替諾福韋爲核苷(酸)類似物類抗病毒藥物治療CHB的一線用藥。

對于使用非一線NAs無效或耐藥的換藥策略,指南已經闡述得非常清楚,本共識主要針對目前正在使用非一線NAs類藥物且有效的患者,如何規範地調整爲一線NAs類藥物。使更多患者既可以獲得更好的抗病毒療效,提高患者的依從性,同時又可避免藥物嚴重不良反應的發生。


非一線NAs經治患者治療方案調整策略

在作出這些建議時,主要綜合考慮以下幾方面的因素:包括患者的年齡、治療時間、是否有基礎疾病(慢性腎病、糖尿病或高血壓等)、目前是單藥治療還是聯合治療、聯合治療患者還應當區分是初始聯合還是發生耐藥後聯合,或優化治療的聯合。

此外,病毒定量檢測的方法是考核抗病毒治療的重要措施,推薦使用國內外公認的高度敏感的檢測方法。調整治療方案的患者包括完全病毒學應答人群(HBV DNA檢測不出)、部分病毒學應答人群(因爲療效不佳,耐藥風險較高,調整爲一線NAs藥物治療是當務之急)和已經或潛在有不良反應人群(如年齡較大,有基礎疾病,隨訪監測中發現藥物毒性風險等)。

推薦意見共8條,1-3條是針對非一線NAs單藥治療患者,4-8條是針對不同方式的非一線NAs藥物聯合治療患者。

1. ADV單藥治療患者:由于曆史的原因,ADV單藥用于初治患者爲數不少,其中部分仍在繼續使用,甚至還有低水平病毒複制的患者。隨著用藥時間持續延長,患者年齡增大,發生腎髒損害和低磷性骨病的風險增大,價格優勢逐漸消失。建議調整爲恩替卡韋或TAF治療,無腎病風險者也可調整爲TDF。如果使用ADV治療病毒處于可檢測出的患者,需考慮是否有病毒變異及ADV耐藥風險, 如果存在ADV耐藥位點變異,應優選恩替卡韋治療。

2.拉米夫定單藥治療患者:拉米夫定是第一個臨床應用的NAs,臨床使用時間最長,應用面非常之廣。單藥治療仍持續維持病毒學應答的患者也不在少數,其中有的患者已經使用10年以上。盡管如此,這些患者發生耐藥的風險仍存在,尤其是那些利用敏感方法檢測仍有極低水平病毒複制的患者。因此建議患者改用恩替卡韋或TDF或TAF治療。

3.替比夫定單藥治療患者:臨床試驗和臨床實踐都證實替比夫定具有較強抑制病毒作用,且治療患者有較高的HBeAg血清轉換率和較好的生育安全性。單藥使用有效並仍維持病毒學應答的患者不在少數,但耐藥發生率相對較高。盡管研究證實優化治療可以降低耐藥發生,但增加了治療成本和不良反應發生風險。因此,建議改用TDF或TAF治療,其中病毒應答好的也可以改用恩替卡韋治療。

4. ADV應答不佳聯合拉米夫定治療患者:ADV抑制病毒的作用較弱,單藥治療患者病毒應答率較低。應答不佳患者聯合拉米夫定治療是當年推薦的一種重要的治療策略,迄今仍有相當數量的患者仍在維持這種治療。由于潛在的腎髒損害和低磷性骨病的風險增大,治療費用相對較高,很有必要調整治療方案。建議改用恩替卡韋或TDF或TAF。其中改用恩替卡韋的患者仍應答不佳者可以改用或聯合使用TDF或TAF;改用TDF或TAF的患者仍應答不佳可以聯合使用恩替卡韋治療。

5.拉米夫定耐藥聯合ADV治療患者:拉米夫定耐藥發生率較高,聯合ADV是當年指南推薦的重要挽救治療方法。迄今仍有相當數量的患者在持續使用這種治療方法。隨著治療時間延長,不良反應風險增大,非一線NAs逐漸退出市場可能性增高,調整這些患者的治療方案勢在必行。建議調整爲TDF或TAF治療。對于年齡較大,伴有高血壓、糖尿病等腎損害風險較大的患者首選TAF治療;也可以先改用恩替卡韋治療,並密切觀察,如出現病毒突破再改用TAF。

6.初始拉米夫定聯合ADV治療患者:由于曆史的原因,曾經一段時間在臨床上對高病毒載量患者初治采用拉米夫定和ADV聯合治療,並有部分患者持續治療至今。這些患者並沒有發生耐藥或應答不佳的風險,但他們當中有相當數量的患者使用一線NAs藥物單藥治療就能獲得病毒學應答。因此,建議對這些患者調整爲恩替卡韋或TDF/TAF單藥治療。

7.替比夫定耐藥聯合ADV治療患者:替比夫定治療發生耐藥或預防耐藥進行優化治療,當年指南推薦的方法是替比夫定聯合ADV治療。目前還有相當數量的患者在維持這種治療方法,由于治療成本增高和不良反應風險增大,建議改用TDF或TAF治療。

8.恩替卡韋聯合ADV治療仍應答不佳患者:由于在既往的治療中治療適應證把握不當、患者的依從性不好、耐藥發生處置不及時等種種原因,導致調整治療爲恩替卡韋聯合ADV治療後仍應答不佳,仍可檢測到低水平的HBV DNA。既往由于藥物可及性等原因,這些患者常常沒有得到更進一步的積極治療。當前可建議改用恩替卡韋聯合TDF或TAF治療,對于調整治療後能持續維持完全病毒學應答,經鞏固治療一段時間後可以考慮調整爲TDF或TAF單藥治療,並密切隨訪觀察。

總之,一線NAs抗病毒作用強,耐藥率極低,不良反應相對較少。目前在我國無論是原研藥物,還是仿制藥物均有較強的可及性,且價格低,基本都在醫保支付範圍。因此建議臨床上除了初始治療患者首選一線NAs外,對于正在使用非一線NAs類藥物且有效的患者,根據患者的具體情況,盡早換用一線NAs類藥物。

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【參考文獻】窦曉光,萬谟彬.非一線核苷(酸)類似物經治慢性乙型肝炎患者治療策略調整專家共識.中華肝髒病雜志,2019,27(5): 343-346.


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